Corso specialistico di 1° livello - La Spalla - trattamento riabilitativo

Il corso specialistico di I Livello si svolgerà il 4-5 Aprile 2009 presso l'Addaura Hotel Residence, al Lungomare C. Colombo, Addaura - Palermo.

ATTENZIONE Corso a numero chiuso: 50 posti disponibili, le prenotazioni vanno effettuate inviando i propri dati anagrafici all'indirizzo info@omniacongress.com entro il 15 Marzo 2009.

La spalla è una struttura molto complessa.
E’ costituita da articolazioni, formazioni muscolari e capsulo-legamentose che possono andare incontro,in seguito ad aspetti patogenetici complessi, a vari processi flogistici e degenerativi. In letteratura, vi sono evidenti tracce di come le lesioni della cuffia dei rotatori siano il risultato di un processo patogenetico multifattoriale da attribuire a cause anatomiche ma in maggior misura ad alterazioni funzionali delle strutture appartenenti al complesso articolare della spalla. In questo senso, nell’ultimo decennio, ha acquisito notevole importanza la valutazione del distretto scapolo-toracico, quale fondamentale starter dei movimenti della spalla e quale responsabile di impingment di tipo funzionale.

Nella prima giornata del corso, dalla iniziale acquisizione dei complessi concetti relativi alla meccanica articolare della spalla, verranno illustrati i percorsi etiopatogenetici proposti da autorevoli autori, che costituiscono le basi per l’instaurarsi di una lesione di cuffia dei rotatori. Si evidenzierà come un’alterazione del movimento triplanare della scapola sul torace può provocare un impingment di tipo funzionale alle strutture miotendinee circostanti, fondamentali per una corretta funzione della spalla.

Una attenta valutazione della dinamica della spalla, terrà conto, delle defailance sia della cuffia che di altri distretti funzionali della catena cinetica che interviene nell’esecuzione dei movimenti della spalla per una più armonica gestualità.

Si darà notevole importanza all’aspetto biomeccanico ed anatomico della spalla. L’arto superiore è la parte del corpo umano che ha la maggiore possibilità di movimento rispetto al tronco:da punto di vista meccanico,rappresenta una catena cinematica aperta che consideriamo costituita da tre segmenti: braccio, avambraccio, mano.
L’orientamento di quest’ultima nello spazio è strettamente connesso alla mobilità della spalla e questa, a sua volta è assicurata da un complesso articolare formato da tre articolazioni vere e da due piani di scivolamento. Il collegamento tra il tronco e il braccio è estremamente complesso; possiamo ritenerlo formato da un meccanismo articolato costituito da scapola e clavicola detto nell’insieme “cingolo scapolare e dalla enartrosi scapolo-omerale. L’insieme forma l’articolazione della spalla. La spalla, con tutte le articolazioni interessate,è tenuta nella sua normale posizione dall’equilibrio dei numerosissimi muscoli che agiscono su di essa.

La grande mobilità della spalla non corrisponde, però, ad una altrettanto buona stabilità intrinseca. Nell’articolazione scapolo-omerale, infatti, la parte dell’omero (testa omerale) che si articola con la scapola ha la forma di una calotta sferica, pari ad 1/3 di sfera. La parte della scapola (cavità glenoidea) che si articola con la testa dell’omero è poco profonda e contiene solo 1/3 della testa omerale .La stabilità di questa articolazione è garantita, quindi, da altri elementi detti passivi ed attivi:gli elementi passivi sono rappresentati da un corpo fibro-cartilagineo (cercine glenoideo) , che aumenta la capacità di contenimento della glena, da una capsula articolare e dai vari legamenti della spalla;gli elementi attivi sono costituiti dal sovraspinoso e dagli altri muscoli della cosiddetta cuffia dei rotatori. Questi ultimi formano una lamina fibrosa che, come una cuffia, incappuccia la testa dell’omero permettendo la rotazione esterna ed interna del braccio.

In seguito, si chiariranno i percorsi etiopatogenetici che conducono ad una lesione di cuffia ed a una spalla instabile.In questo senso è importante chiarire l’importanza dell’efficienza della ctena cinetica da cui la stessa spalla dipende, per una corretta funzionalità dell’arto. La visione di casi clinici ,in sede, renderà ancora più caro l’intervento riabilitativo da adottare ,in dipendenza dall’evento patologico che si presenta al fisioterapista. Particolare attenzione si darà alla rigidità di spalla,evento molto comune a tutte le patologie della spalla, e ostacolo difficile da superare per il terapista.

RAZIONALE RIABILITATIVO

Il fisioterapista deve avere ben presente il razionale riabilitativo, quando si appresta ad iniziare un percorso riabilitativo della spalla. La spalla, per la sua complessità anatomica, per la sua capacità di mobilità, che necessita al tempo stesso di una buona stabilità muscolare, in presenza di una sintomatologia, non può prescindere da un valido atto chirurgico associato a una buona riabilitazione.
Il recupero funzionale, a sua volta, come principio generale, deve tener conto di diversi aspetti: della lesione,del tipo di intervento eseguito, dei tempi biologici, delle caratteristiche individuali “fisiche e psicologiche” del paziente, del recupero inteso come diminuzione del dolore, incremento graduale della mobilità e della forza e ripristino, ove possibile completo, della coordinazione dei movimenti nella vita di relazone e negli sports.

Nella riabilitazione della spalla ,il recupero della mobilità fisiologica rappresenta una priorità. Il terapista deve avere bene in mente che in qualsiasi spalla patologica può instaurarsi una rigidità che è sinonimo di dolore.Per questo motivo, bisogna attuare anticipatamente tutti quegli accorgimenti (esercizi passivi per il mantenimento della mobilità) che evitano la riduzione del fisiologico range di movimento.

Quando, alla nostra osservazione , giunge un paziente con una patologia della spalla spesso, ci si prende cura del sintomo; chi non anticipa e non prevede l’eventuale insorgere della rigidità sarà costretto successivamente a curare sia il sintomo sia la rigidità.
Le esperienze,nel campo della riabilitazione della spalla , ci permettono di identificare quali sono le caratteristiche della rigidità, che può colpire l’articolazione gleno-omerale. La prima grossa distinzione riguarda i tessuti coinvolti che, alla trazione, possono offrire delle resistenze specifiche resistenza muscolo-tendinea: la sensazione è quella di una resistenza lieve o di media intensità, tendente a cedere.Il dolore che provoca questo allungamento è medio o intenso, talvolta associato a sensazione di bruciore e di irradiazione dolorosa che scende lungo il braccio sulla sua superficie anteriore e laterale , giungendo e non oltrepassando il gomito. Nel corso della seduta, il recupero della mobilità migliora facilmente ed è maggiore con il riscaldamento dei tessuti. Il dolore dopo la seduta si attenua velocemente; allo spostamento dell’omero corrisponde uno spostamento della scapola, che, se fissata manualmente cede con facilità.

Resistenza capsulare: la sensazione è quella di una resistenza di forte intensità che può, in alcuni casi, essere confusa con un arresto articolare di carattere osseo. Il dolore provocato dalla tensione di questi tessuti è intenso o intensissimo, accentuato dalla sensazione, che il paziente avverte, della possibile rottura delle strutture sollecitate. Si associa sempre alla comparsa di parestesie ad una o più dita della mano e alla sensazione di “braccio perso”.
In una altissima percentuale di pazienti con capsulite, durante le mobilizzazioni si possono verificare rotture di aderenze, cui fanno seguito le parestesie alla mano e quasi sempre la sensazione di “braccio perso”.
Questi sintomi regrediscono gradualmente nel giro 5-15 minuti. In conclusione, parliamo di resistenza capsulare quando siamo in presenza di aderenze o di parestesia alla mano, o di entrambi i sintomi. Infatti, da una resistenza capsulare si giungerà ad una resistenza uscolo-tendinea con la diminuzione del dolore e la scomparsa della parestesie; questo cambiamento di resistenza ci indica che siamo vicini alla risoluzione del problema e che un eventuale trattamento riabilitativo di tipo conservativo può avere successo.

Un altro aspetto importante da valutare , durante la valutazione del paziente, è l’ipotrofia muscolare. Sia per motivi di ordine funzionale(la ridotta mobilità non permette il corretto movimento del braccio), sia per ragioni di carattere motivazionle(il movimento si associa alla comparsa di dolore), l’utilizzo dell’arto superiore è compromesso. Questa situazione crea una progressiva diminuzione del tono muscolare di tutto il cingolo scapolo-omerale, del braccio e dell’avambraccio. In questi pazienti è facile notare un’accentuazione della fossa sovra- e sottospinosa, ma anche una riduzione del volume del deltoide e della circonferenza del braccio.

Alcuni autori hanno riferito che un’immobilizazione di 3 giorni può portare a una riduzione della forza massimale di oltre il 10% rispetto al valore di partenza. A loro giudizio, dopo 1 settimana la perdita è suèperiore al 20%; dopo 2 settimane supera il 25%. In 4 settimane si può arrivare a un deficit superiore al 50%.Questi valori sono riferiti a persone non allenate. Per recuperare tali percentuali è necessario impiegare il doppio del tempo, considerando che occorrono 7-8 settimane per ristabilire il 50% della forza perduta.

Alterazioni posturali e della deambulazione.

Nei pazienti che da tempo limitano l’uso dell’arto superiore sofferente è frequente osservare una spalla più bassa, più anteposta con una maggiore intrarotazione dell’omero.Tale posizione della spalla,a livello della colonna cervico-dorsale, favorisce un “side bending rotation” di compenso dei corpi vertebrali con conseguente influenza sul tratto cervicale alto e lombare. Oltre alla postura anche la deambulazione è compromessa negativamente. Per effetto dell’immobilità del braccio, l’alternanza ritmica, tipica della deambulazione, perde il suo fisiologico sincronismo, il che può spiegare la comparsa di eventuali lombalgie.
Queste situazioni ed altre ancora, come il rallentamento dell’attività circolatoria a la riduzione del tono calcico, possono costituire gli effetti di una prolungata immobilità. Si può dunque parlare di una vera e propria sindrome ipocinetica da non uso, che esercita la sua influenza negativa sia a livello locale sia a livello generale.

Rinforzo muscolare./ Sinergismo deltoide-cuffia.

La pratica ci insegna,e le radiografie lo confermano, che un diminuito tono muscolare del deltoide per immobilità prolungata o per interessamento del nervo circonflesso, tanto per citare alcune cause, corrisponde a un aumento dello spazio suba-cromiale che coincide con un abbassamento della testa omerale.Al contrario, una diminuzione della funzionalità della cuffia dei rotatori(o di uno dei suoi tendini) spesso si associa a una riduzione dello spazio suba-cromiale con conseguente risalita della testa omerale. Le spalle che rientrano in questa caratteristica, ad una valutazione clinica, presentano maggiori scrosci articolari, espressione di un attrito tra le superfici costituenti l’articolazione. Ciò deve farci riflettere. La fisiologia articolare dimostra, infatti, che la scomposizione delle forze del deltoide presenta un vettore che favorisce la risalita della testa omerale.

In presenza di un buon tono muscolare della cuffia dei rotatori, questa componente verticale viene contrastata dalla stabilità della testa omerale che, in questo modo, non è sottoposta a spostamenti verticali. Quanto detto conferma che gli equilibri che influenzano l’articolazione gleno-omerale sono molto delicati. In questo specifico caso, bisogna sempre prestare attenzione al corretto equilibrio deltoide-cuffia dei rotatori. In qualsiasi persona il rinforzo di questi gruppi muscolari deve avvenire nel rispetto di una equilibrata progressione; in caso contrario, un maggior tono del deltoide, rispetto ai muscoli rotatori, può favorire una sindrome da conflitto. Per tutti quei pazienti che già presentano un alterato equilibrio dei gruppi muscolari in questione (a causa di un intervento chirurgico, di una prolungata immobilità, di un gesto lavorativo o sportivo che privilegia il deltoide a discapito dei muscoli rotatori) il rinforzo dei muscoli rotatori deve sempre precedere quello del deltoide.

Il primo obiettivo deve mirare a stabilizzare la testa omerale, e quindi, proporremo ai discenti lo schema di lavoro di JOBE:

1. Protettori gleno-omerali:muscoli rotatori interni(sottoscapolare,gran rotondo),muscoli rotatori esterni(sottospinoso, piccolo rotondo,”sovraspinoso”)
2. Pivot scapolo-omerali o rotatori della scapola (trapezio superiore, medio e inferiore, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato)
3. Posizionatori dell’omero(deltoide, gran pettorale, gran dorsale).

Sempre secondo JOBE e per i motivi precedentemente esposti, un corretto recupero deve iniziare dall’incremento della forza dei protettori per proseguire poi con i pivot, terminando infine con i posizionatori.Le esperienze di molti autori tendono a modificare lievemente questa valida teoria.

In effetti, si evidenzia, durante l’esecuzione degli esercizi per il rinforzo dei muscoli rotatori, in prevalenza per quelli esterni e in misura minore per quelli interni, un “clic” articolare, che compare in uno specifico range di movimento e si attenua o scompare se alla rotazione si associa una contemporanea contrazione isometrica dei muscoli gran pettorale e gran dorsale nella loro funzione di adduttori del braccio e, in modo ancora più rilevante, se questi muscoli vengono usati come depressori del moncone. In teoria, l’abbassamento dell’omero crea un aumento dello spazio subacromiale con conseguente minor attrito. La teoria viene ulteriormente avvalorata dal fatto che, quando il paziente fa precedere gli esercizi di rinforzo degli abbassatori a quelli dei rotatori,avverte una diminuzione o addirittura una scomparsa del clic articolare. Questa considerazione ci spinge a valorizzare ,nella riabilitazione della spalla, la funzione dei muscoli gran pettorale e gran dorsale, inseriti da Jobe nel terzo gruppo,per la loro funzione di abbassatori dell’omero.

L’anatomia ci aiuta ulteriormente a capire questo meccanismo. A causa dell’ampia disposizione a ventaglio delle fibre muscolari, porzioni diverse di uno stesso muscolo possono avere ruoli diversi nell’attuazione del movimento. Per tale motivo è importante avere ben presente l’anatomia dei muscoli e la relativa linea di trazione dei loro fasci.Il gran pettorale possiede dei fasci claveari, sternali e costali; è logico concludere che, mentre i fasci orizzontali(claveari e parte degli sternali) hanno un’azione di adduzione sul piano trasversale, i fasci obliqui (costali e restante porzione degli sternali) adducono e deprimono l’omero. Il meccanismo è ancor più semplice per il gran dorsale, le cui fibre, rispetto all’inserzione sull’omero, sono tutte oblique, in minor misura per la porzione vertebrale e, in maggior misura per la porzione iliaca.

I virtù di questo concetto, chiariremo come molti autori hanno modificato la progressione degli esercizi di rinforzo muscolare:

1. Abbassatori o depressori dell’omero. Il loro rinforzo è utile in tutti i pazienti chirurgici e conservativi,eccetto quelli con paralisi del nervo circonflesso, perche in questo caso l’omero si trova già distanziato dall’acromion.
2. Muscoli protettori gleno-omerali. Tra questi, il gruppo dei rotatori è sicuramente il più importa te ed è quello che dovrà ricevere maggiori attenzioni. In tuttoi i casi si dovrà ricercare un corretto equilibrio, altrimenti l’omero risulterà traslato anteriormente o posteriormente.
3. Muscoli pivot scapolo-omerali. Il rinforzo di questi muscoli, come abbiamo già detto in precedenza, favorisce un buon ritmo scapolo-toracico
4. Posizionatori dell’omero. Inizialmente è importante rinforzare il deltoide posteriore e quello anteriore. Successivamente, quando la spalla sarà ben equilibrata, si potrà lavorare sui fasci medi del deltoide.

In un programma riabilitativo che si basa sul coinvolgimento della catena cinetica in cui è inserita la cinematica della spalla,la scapola è intesa come il “segmento distale della catena cinetica”, quindi sono praticabili e consigliati esercizi specifici anche in fase post-operatoria precoce anche con l’arto nel tutore. La funzione della spalla e dell’arto superiore dipende dai segmenti prossimali della catena cinetica(arti inferiori, bacino, colonna). Se tali segmenti presentano modificazioni posturali, flessibilità o forza devono essere corretti nelle fasi precoci del recupero, condotti anche in fase pre-operatoria dato che non sono strettamente correlati al carico funzionale della spalla. Nelle fasi precoci della riabilitazione, i muscoli della spalla ( quelli inibiti o lesionati) necessitano di un alto grado di facilitazione; il ruolo di controllo e di attivazione dei segmenti prossimali risulta quindi essere determinante per un recupero armonico.

L’enfasi che si porremo sulle “facilitazioni propriocettive neuromuscolari” è uno dei cardini per rieducare “i programmi motori individuali”, questo si ottiene attraverso l’esercizio del controllo neuromuscolare finalizzato alla stabilità dinamica articolare e al ripristino integrato degli anelli della catena cinetica. Ogni movimento è acquisito (o riacquisito) e rinforzato nello schema motorio invitando il paziente ad eseguire una serie di ripetizioni mirate più alla qualità del gesto che alla quantità. Tutti gli esercizi vengono iniziati in stazione eretta implicando il ruolo attivo dell’estensione dell’anca. Movimenti diagonali che comprendono la rotazione del tronco associati al passo omo o contro-laterale, al fine di simulare normali schemi di lancio.
Tutti quesi concetti verranno illustrati mediante un approfondito percorso pratico che avverrà durante la seconda giornata mediante le indicazioni dei fisioterapisti, quali relatori del corso,ed altresi’, con l’intervento specialistico dell’equipe chirurgica altamente specializzata nelle patologie della spalla.
Tutto il programma del suddetto corso specialistico teorico-pratico, avrà lo scopo di approfondire gli aspetti anatomo-funzionali e le caratteristiche patologiche della spalla, e di fornire uno strumento utile ad un migliore approccio riabilitativo dell’articolazione in esame.

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